martes, 27 de noviembre de 2007

Artículo de Profesores.

TRANSTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD

(TDA/H)
- UNA GUÍA PARA MAESTROS -

Por: Alejandra Elizabeth Navarro Toris. Master en Educación por la U.A.G. Actualmente es Orientadora Educativa en la Preparatoria del Colegio Victoria.


SUMARIO

El objetivo de este trabajo es presentar una reseña breve y actualizada del déficit de atención con hiperactividad; que sirva como guía a los maestros, en el manejo adecuado de los niños que presentan dicho transtorno.

Se abarcan los siguientes aspectos: descripción de las características del transtorno, los factores causales, su curso y pronóstico, tratamiento, así recomendaciones para el maestro.

INTRODUCCIÓN

El trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDA/H) es uno de los problemas más prevalentes en la población infantil, siendo responsable de aproximadamente el 30% de las consultas a los servicios psicopedagógicos en USA y Canadá.

Se manifiesta típicamente por tres características: dificultades para mantener la atención, impulsividad e hiperactividad; a su vez estos rasgos tienen que estar presentes desde antes de los 7 años de edad y en una proporción mayor a la que sería esperable para la edad mental del sujeto.

Estos niños tienen un rendimiento académico inferior al esperable por su nivel de inteligencia, debido a sus dificultades atencionales, lo que explica el alto porcentaje de repetición de grados en este casos. Por otra parte su hiperactividad e impulsividad los pone en riesgo de sufrir accidentes (el doble que la población que no padece el transtorno), y de generar rechazo en las personas con las que interactuan, lo que suelen derivar en problemas de conducta más o menos severos.

Estudios en USA, Canadá y en otros países pertenecientes a diferentes culturas, como Europa y América Latina, han demostrado que alrededor del 5% de la población infantil, esto es 1 de cada 20 niños se ve afectado por este transtorno, con una predominancia en varones de 3 a 1 respecto de las mujeres. El mismo no está relacionado con el nivel de inteligencia del niño, que puede ser normal, bajo o excepcionalmente alto.

En nuestro país éste es un diagnóstico llamativamente muy poco tenido en cuenta, quizá debido más al escaso desarrollo que en nuestro medio ha tenido la cultura para solicitar ayuda profesional, que a la ausencia de pacientes que padecen este transtorno.

El hecho de que en nuestro medio, la mayoría de estos niños, no sean diagnosticados adecuadamente hace que tampoco reciban los tratamientos que corresponden, o los reciban sólo parcialmente con la consiguiente falta de eficacia.

Las primeras descripciones de este transtorno datan de principios del siglo pasado, y a través del tiempo ha ido recibiendo distintas denominaciones, tales como: Disfunción Cerebral Mínima, Síndrome Hiperkinético, hasta el actual transtorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDA/H), el que según el DSM-IV-TR puede subtipificarse en tres categorías:

1.-Combinado, en el que las personas presentan síntomas relacionados con la falta de atención e hiperactividad/ impulsividad.

2.-Predominante inatento, en el que el individuo presenta síntomas relacionados con la falta de atención.

3.-Predominante hiperactivo/ impulsivo, en el que el sujeto presenta síntomas relacionados con la hiperactividad y la impulsividad.


DESCRIPCIÓN DE SÍNTOMAS PRINCIPALES

Los rasgos predominantes de este transtorno son:

1.- Poca capacidad para mantener la atención o para realizar esfuerzos sostenidos en relación con una tarea, especialmente aquellas que son relativamente aburridas o rutinarias. Esto puede verse en que el individuo se aburre rápidamente frente a este tipo de tareas, pasando de una actividad que no ha completado a otra, perdiendo frecuentemente la concentración durante las de mayor duración, y fallando en completar las tareas de rutina sin supervisión externa.

En cuanto al déficit de atención, los padres de estos niños refieren que su hijo es disperso, que parece no escuchar lo que se le dice, que hay que estar a su lado para que haga la tarea escolar, que suele traer incompletas las tareas, que pierde muchos útiles y que se distraen fácilmente.

2.- Dificultades para controlar impulsos y para retrasar la gratificación. Esto se manifiesta frecuentemente en la dificultad de estos niños para detenerse a pesar antes de actuar, esperar el turno en juegos o en conversiones con otros, trabajar en pos de una recompensa importante pero diferida en el tiempo (en lugar de eso optar por otras más pequeñas pero inmediatas), y poder inhibir su conducta en la medida que la situación lo requiere.

Debido a la impulsividad es que estos niños parecen ser muy atropellados, impacientes, les cuesta esperar turno en los juegos o situaciones grupales, siempre quieren ser centro, suelen interrumpir a otros y a veces se ponen en situaciones de riesgo por no pensar antes de actuar, por otra parte su humor es muy cambiante.

3.- Exceso de actividad irrelevante para la tarea o no adecuada a lo que la situación requiere. A estos niños se les nota excesivamente inquietos, movedizos y prestos a desplazarse. Muestran un exceso de movimiento como por ejemplo balanceo de las piernas y pies, tomar y dejar objetos, balanceo del tronco o cambios frecuentes de posición corporal (les cuesta permanecer sentados estando quietos); todo esto se incrementa cuando no están extremadamente motivados.

En relación a la hiperactividad, los padres refieren que el niño es muy inquieto, nervioso, movedizo, que es inagotable, habla mucho, se levanta de la mesa muchas veces solamente puede permanecer sentado quieto cuando está muy entretenido.

4.-Variabilidad situacional. Es típico que las características antes mencionadas muestren una importante variación en su presentación. Tienden a disminuir en la relación uno a uno, frente a situaciones novedosas o altamente recompensantes (video-juegos). En cambio las situaciones grupales, relativamente repetitivas o que no despiertan demasiado interés suelen ser las más problemáticas para estos niños.


CONSIDERACIONES CAUSALES

Si bien no está claramente definida la causa del transtorno, las evidencias surgidas de las investigaciones realizadas hasta el momento apuntan a la existencia de una base biológica.

Partiendo de las mismas se puede destacar:

A.-Factores hereditarios: Los estudios que se han llevado a cabo para investigar concordancia en el diagnóstico muestran que entre el 20% y el 32% de los parientes en primer grado (padres y hermanos) del paciente presentan el mismo transtorno.

B.-Factores lesiones: Son responsables sólo del 5% de los TDA/H, y entre ellos se encuentran las infecciones del sistema nervioso central, los traumatismo de cráneo, ciertas intoxicaciones, por ejemplo plomo, etc..

C.-Factores neurológicas: Basados en dos tipos de hallazgos inespecíficos y específicos. Entre los primeros se puede mencionar una ligera mayor incidencia de problemas durante el embarazo y el parto, así como también de un retraso en la aparición de pautas del desarrollo motor y alteraciones neurológicas leves tales como lateralidad cruzada, mala coordinación y torpeza motora.

Entre los segundos cabe mencionar los resultados obtenidos de determinar estudios biológicos, los que han evidenciado:

  • Bajos niveles de dopamina
  • Baja actividad metabólica en la corteza orbitofrontal derecha (medida con Tomografía por Emisión de Positrones)
  • Alteraciones estadísticamente significativas, menor tamaño, en la parte posterior del cuerpo calloso. Cabe destacarse que las zonas corticales orbitofrontales y paralímbica anterior intervienen en el control voluntario de la conducta y en la regulación de la motivación.
D.-Factores psicosociales: Se ha demostrado que no pueden considerarse como factores causales. Pero en cambio si son responsables del curso y pronóstico que seguirá el transtorno, ya que los problemas severos de conducta y los problemas de autoestima se relacionan con ellos.


CURSO EVOLUTIVO. PRONÓSTICO

Se estima que sólo alrededor del 40% de los niños con este transtorno finalmente superan su problema al llegar a la vida adulta.

Las siguientes cifras corresponden a dos estudios se seguimiento de poblaciones de pacientes con TDA/H a lo largo de 15 y 18 años, realizados en Canadá y Estados Unidos.

Adolescencia:

  • 70% - 80% de los adolescentes siguen reuniendo criterios para TDA/H.
  • 35% repitieron al menos un año académico.
  • Tienen el triple de accidentes de auto que el resto de la población de la misma edad.
  • 45% presentan trastornos severos de conducta; en estos casos el consumo de alcohol y drogas se da en una proporción casi 5 veces mayor que en el resto de la población adolescente.
Adultez:

  • 50% - 65% sigue reuniendo los criterios diagnósticos.
  • 79% presentan síntomas de tipo neurótico (quejas somáticas, depresión, y ansiedad)
  • 75% refieren tener problemas interpersonales.
  • 40% tienen dificultades para mantener sus trabajos.
  • 25% tienen conducta antisocial de vez en cuando.
  • 30% no completaron la preparatoria.
  • Sólo el 15% completó un programa universitario.
  • 10% intentaron suicidarse en varias ocasiones en un lapso de 3 años.5% murieron por suicidio o accidente.
Factores que inciden en el pronóstico

1.- El nivel Socioeconómico y Coeficiente Intelectual están relacionados con una mejor desempeño académico y un menor índice de trastornos de conducta severos.

2.- El grado de agresividad está relacionado en forma directa con un mal pronóstico en las áreas académica social y con un mayor riesgo de adicciones y conductas delictivas.

3.- El grado de aceptación o rechazo que haya experimentado el niño en la relación con amigos y/o compañeros escolares, incidirá sobre la presencia o no de problemas interpersonales en la edad adulta.

4.- La presencia de problemas psiquiátricos en los padres, así como de hostilidad en las interacciones familiares aumenta el riesgo de trastornos emocionales y de conducta en estos niños.


TRASTORNOS ASOCIADOS.

En los últimos años se ha demostrado que el déficit de atención con hiperactividad se presenta en una alta proporción asociado a otros trastornos. Los mas frecuentes son:

Trastornos afectivos 30% (depresión, tendencia al suicidio)

  • Trastornos emocionales 25% (ansiedad, fobias)
  • Trastornos de conducta 20 – 40% (trastorno negativista-desafiante, trastorno de conducta disocial). Esto implica un alto riesgo de presentar conductas de abuso de sustancias, violencia y delincuencia, así como la presencia de un mayor número de embarazos en la adolescencia.
  • Trastornos de aprendizaje 20% (dislexia, disgrafía y discalculia)

Estos altos niveles de combinación con otros trastornos dan lugar a que se considere al TDA/H como una entidad con distintas etiologías u origen, factores de riesgo y pronóstico potencialmente diferentes.

Desde el punto de vista clínico esta mezcla de trastornos influye de manera determinante sobre el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de cada uno de los niños y adolescentes.


TRATAMIENTO

El tratamiento para un niño con TDA/H requiere de un enfoque Multimodal que involucre a un equipo de padres, maestros, médicos y psicólogos.

Los cuatro aspectos del programa de tratamiento Multimodal son:

1.- Planeación Educativa

2.- Apoyo psicológico

3.- Manejo médico

4.- Modificación de conducta.

El TDA/H, sin tratamiento, como se han mencionado antes con frecuencia da como resultado el fracaso escolar, rechazo de compañeros y disturbios emocionales; los cuales pueden conducir a un retraso en su desarrollo y complicaciones psiquiátricas provenientes de una baja autoestima y frustración.

Cuando el niño entra a un ciclo negativo de fracasos constates; va del fracaso a la baja autoestima y así sucesivamente. Con este ciclo de baja en progreso, el TDA/H puede conducir a: desajuste social, problemas conductuales, fracaso escolar, delincuencia, deserción escolar, abuso de drogas, etc..


Medicamento en el tratamiento del TDA/H

El uso de medicación para el tratamiento de TDA/H, como método exclusivo, no se recomienda. Como ya se mencionó anteriormente lo que se requiere es un plan de tratamiento Multimodal, para tener éxito con el paciente.

Aunque no a todo los niños con TDA/H se les prescribe medicación, en algunos casos el uso apropiado de medicamentos puede jugar un papel crucial y necesario en el tratamiento integral del niño. Actualmente hay una gran variedad de nuevos medicamentos con eficacia demostrada.

Es importante destacar que los medicamentos suelen proporcionar una importante mejoría en un corto plazo, en características tales como: lapso de atención y control de impulsos e hiperactividad; pero cuando se administran como único tratamiento no modifican el pronóstico de estos niños, comparándolos con los que no han recibido medicamentos, como lo han demostrado estudios de seguimiento a largo plazo en grandes grupos de pacientes.

En relación al abordaje psicoterapéutico, se puede enfocar en tres áreas importantes:

1.- Orientación a padres

  • Brindar información adecuada respecto del trastorno
  • Corregir creencias equivocadas sobre el problema y el tratamiento (principalmente el farmacológico)
  • Proporcionar estrategias específicas para la crianza de estos niños.
2.-Apoyo psicológico al niño

  • Enfocado principalmente a mejorar la autoestima
  • Desarrollar autoconciencia
3.- Apoyo pedagógico

Mejorar áreas deficientes tales como:

  • Atención y concentración
  • Psicomotricidad fina y gruesa
  • Memoria
  • Percepción visual (relaciones espaciales, constancia de forma, discernimiento de figuras, etc..)


GUÍA PARA MAESTROS


¿Qué hacer cuando se es el maestro de un niño con TDA/H?

El tratamiento más efectivo para el trastorno es el que involucra el ACERCAMIENTO Y COOPERACIÓN entre maestros y padres de familia que trabajan de cerca con otros profesionales como son; Psicólogos, Neurólogos, Especialistas del Lenguaje, Pedagogos, etc. En el esfuerzo coordinado para asegurar el éxito en las vidas de niños con TDA/H; el papel del maestro es de vital importancia. El maestro entonces debe conocer lo que los otros profesionales trabajan con su alumno, por ejemplo la toma del medicamento, los avances con el psicólogo y/o pedagogo, etc.


Recomendaciones para un ambiente apropiado y conducente al aprendizaje

  • Sentar al niño cerca del escritorio del maestro, pero siendo parte del acomodo regular de los mesabancos.
  • Procurar sentar al niño en la parte de adelante del salón dando la espalda a los demás alumnos, de modo que no los esté mirando.
  • Rodear al alumno de compañeros que puedan ser para él buenos modelos, para que siga su ejemplo. De preferencia niños que para el alumno con TDA/H sean importantes.
  • Evitar estímulos distractores. Tratar de no sentar al niño cerca puertas, ventanas o áreas de tráfico.
  • Se recomienda evitar cambios constantes, como por ejemplo en horarios, reacomodo físico, interrupciones; ya que estos niños no se adaptan fácilmente a los cambios.
  • Ser creativo, disponer de un área de bajos distractores para estudiar.
  • Fijar rutinas en cuanto a estudio, revisión de tareas y trabajos, así como la organización periódica de los útiles.
  • Llevar un control junto con los padres sobre las tareas escolares.
  • Establecer comunicación constante con los padres y hacer retroalimentación del comportamiento en la escuela y en el hogar.


Recomendaciones al dar instrucciones

  • Mantener contacto visual con el alumno al dar una instrucción verbal
  • Dar instrucciones claras y concisas
  • Ser consistente en las órdenes dadas
  • Simplificar órdenes complejas, evitar que éstas sean múltiples
  • Asegurarse que el alumno comprendió la orden dada.
  • Ser paciente y repetir las instrucciones las veces que sean necesarias de manera tranquila y positiva.
  • Propiciar que el niño confíe en el maestro
  • Dar ayuda general al niño durante el tiempo que lo requiera, para luego reducirla gradualmente.


Recomendaciones para cuando el alumno realiza un trabajo en el salón de clases

  • Proveer de supervisión y disciplina
  • Poner límites y supervisar siempre
  • Mantener la calma, señalar la falta cometida y no discutir con el alumno
  • Establecer con anticipación las consecuencias o sanciones a las faltas cometidas
  • Administrar las consecuencias de manera inmediata a la falta
  • Reconocer sus logros y felicitarlo por ello
  • Ser consistente al hacer respetar las reglas establecidas
  • Evitar criticar y ridiculizarlo. Por ningún motivo poner etiquetas
  • Evitar recordar al alumno que tome su medicamento en público.
  • Proveer de ánimos y reconocimiento
  • Para aumentar la autoestima del alumno es mejor reconocer constantemente y en ocasiones hasta premiar sus esfuerzos en lugar de castigar y censurar todo el tiempo.
  • De inmediato felicitar por el buen comportamiento y desempeño académico
  • Variar los premios si dejan de motivar su buena conducta
  • Buscar constantemente maneras de motivarlo
  • Enseñar al niño a hablarse a sí mismo de manera positiva, motivándolo a reflexionar y a valorar sus esfuerzos que lo llevan a obtener valiosos logros personales.
  • Usar la entrevista personal para realizar acuerdos y compromisos (tiene mayores resultados positivos que el dejar en evidencia al niño ante el resto del grupo)

Otras recomendaciones generales

Si el niño presenta dificultades en el aprendizaje se siguiere:

  • Tener un tutor privado
  • Un salón con pocos alumnos por maestro
  • Recibir estimulación para el desarrollo de habilidades de pensamiento
  • Uso de computadora para hacer trabajos escolares
  • Participación en actividades individualizadas que sean poco o nada competitivas, tanto en la escuela como en las actividades de equipo (el aprendizaje colaborativo favorece el buen desempeño)
  • Involucrar al niño en actividades sociales, que le ayudan a desarrollar la autoestima y habilidades sociales
  • Permitir que juegue con niños menores si de esa forma se desenvuelve mejor y así lo desea, esos contactos lo pueden ayudar a desarrollar sentimientos positivos y habilidades sociales.

Esta guía breve no es la panacea para resolver todos los casos de TDA/H, pero puede coadyuvar para mejorar en los alumnos que lo padecen los aspectos académico y personal. Los profesionistas deben tener en consideración el historial y necesidades de cada individuo, actuar conforme a esto y mantener una comunicación constante así como un esfuerzo cooperativo con todos los involucrados.

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